Formularz

CZĘŚĆ I: DANE POMYSŁODAWCY

DANE POMYSŁODAWCY (GRUPA NIEFORMALNA):

Imiona i nazwiska członków grupy nieformalnej:
Proszę o podanie imion i nazwisk wszystkich osób wchodzących w skład grupy nieformalnej.

Dane kontaktowe:
Proszę o podanie imienia i nazwiska oraz danych kontaktowych do osoby wyznaczonej na przedstawiciela grupy nieformalnej, które umożliwią Beneficjentowi bezpośredni kontakt z Pomysłodawcą, tj. adres zamieszkania, bezpośredni numer telefonu oraz bezpośredni adres e-mail.
UWAGA: Za pośrednictwem wskazanego adresu e-mail prowadzona będzie korespondencja Beneficjenta z Pomysłodawcą w trakcie całego procesu oceny pomysłu, zgodnie z zapisami Procedur realizacji Projektu grantowego. W związku z tym proszę zwrócić szczególną uwagę na to, aby dane kontaktowe wpisane zostały poprawnie.

Imię i nazwisko przedstawiciela grupy nieformalnej:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Krótki opis Pomysłodawcy:
Proszę przedstawić najważniejsze informacje dotyczące grupy nieformalnej, tj. kiedy się zawiązała, w jakich okolicznościach, od jak dawna osoby wchodzące w skład grupy nieformalnej współpracują ze sobą, a także, jakie jest wykształcenie osób tworzących grupę, czym się zajmują, w tym, jakie jest doświadczenie członków grupy w zakresie rozwiązywania problemów związanych z brakiem wystarczającej dostępności przestrzeni publicznej dla osób ze szczególnymi potrzebami, m.in. osób z niepełnosprawnością, osób starszych o ograniczonej mobilności lub percepcji oraz osób posiadających ograniczenia w samodzielnym funkcjonowaniu w codziennym życiu i możliwości korzystania z usług publicznych lub innych o charakterze powszechnym – na przykład, czy są osobami opiekującymi się taką osobą/osobami, czy pracują z taką osobą/takimi osobami itd.).
Proszę również krótko uzasadnić, dlaczego taka grupa nieformalna zdecydowała się aplikować o wsparcie na innowacyjny pomysł z zakresu rozwiązywania problemów związanych z brakiem wystarczającej dostępności przestrzeni publicznej dla osób ze szczególnymi potrzebami.

Pole objęte jest limitem 2000 znaków.

Część II: Opis pomysłu na innowację społeczną

Tytuł innowacji społecznej:
Prosimy o wpisanie tytułu innowacji społecznej. Najlepiej, gdyby kojarzył się on bezpośrednio z przedmiotem innowacji (min. 1).

Cel szczegółowy EFS +, który jest realizowany poprzez innowację
Prosimy o zaznaczenie „X” obok celów szczegółowych EFS +, które będą realizowane poprzez wdrożenie opisywanej innowacji społecznej (min. 1).
Opisywana innowacja społeczna dotyczy:

poprawy dostępu do zatrudnienia dla wszystkich osób poszukujących pracy (zwłaszcza osób młodych i długotrwale bezrobotnych oraz biernych zawodowo),
zmian w instytucjach na rynku pracy, aby udzielana przez nie pomoc była dopasowana do potrzeb zarówno rynku, jak i poszukujących zatrudnienia,
wspierania uczestnictwa kobiet w rynku pracy, lepszej równowagi między życiem zawodowym a prywatnym, w tym dostępu do opieki nad dziećmi,
zdrowego i dobrze przystosowanego środowiska pracy, w którym przeciwdziała się czynnikom ryzyka dla zdrowia,
dostosowania pracowników, przedsiębiorstw i przedsiębiorców do zmian oraz aktywnego i zdrowego starzenia się,
poprawy jakości i przydatności systemów kształcenia, które wspierają zdobywanie cyfrowych umiejętności,
wspierania dostępności do dobrej jakości edukacji, która sprzyja włączeniu społecznemu (tj. wczesna edukacja i opieka nad dzieckiem, kształcenie zawodowe, szkolnictwo wyższe, szkolenia, kształcenie i uczenie się dorosłych),
wspierania uczenia się przez całe życie, w szczególności elastycznych możliwości poprawy umiejętności i zmiany kwalifikacji dla wszystkich (z uwzględnieniem umiejętności cyfrowych, a także ułatwiania zmian kariery i promowania mobilności zawodowej),
wspierania aktywnego włączenia społecznego – promowania równości szans, aktywnego uczestnictwa, zwiększania szans na zatrudnienie,
wspierania integracji społeczno-gospodarczej obywateli państw trzecich (spoza Unii Europejskiej) i marginalizowanych społeczności, takich jak Romowie czy Tatarzy,
wspierania integracji społecznej osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, w tym dzieci,
przeciwdziałania sytuacjom, gdy dane osoby nie mogą zaspokoić podstawowych potrzeb (pomoc żywnościowa lub podstawowa pomoc materialna osobom najbardziej potrzebującym).

Opis pomysłu na innowację społeczną:

Krótki opis pomysłu na innowację społeczną
Proszę krótko przedstawić pomysł na innowację społeczną, podając najważniejsze informacje na jego temat, w tym proszę opisać:
• na czym polega innowacyjność zaproponowanego narzędzia/metody/usługi na tle istniejącej już praktyki – proszę wskazać, czym propozycja różni się od obecnie stosowanych – kryterium innowacyjności,
• czy zaproponowane narzędzie/metoda/usługa może zostać powielone i zastosowane na innym obszarze i/lub w innym miejscu i/lub w innym czasie (jeżeli TAK – proszę uzasadnić, odnosząc się do obszaru, miejsca i czasu, jeżeli NIE – proszę opisać, odnosząc się do aspektu, w odniesieniu do którego, takie ograniczenie występuje, tj. obszaru, miejsca lub czasu) – kryterium uniwersalności oraz,
• czy występują ograniczenia do zastosowania zaproponowanego narzędzia/metody/usługi, tj. ustawowe i/lub prawne i/lub organizacyjne itp. (jeżeli NIE – proszę uzasadnić, jeżeli TAK – proszę opisać, odnosząc się do aspektu, w odniesieniu do którego, takie ograniczenie występuje, tj. ustawowe, prawne lub organizacyjne, inne),
• w jaki sposób pomysł wpisuje się w temat projektu, czyli dostępność. W jaki sposób innowacyjne narzędzie, rozwiązanie lub usługa przyczyniają się do rozwiązywania problemów związanych z brakiem wystarczającej szeroko rozumianej dostępności dla osób ze szczególnymi potrzebami i przyczyniają się do realizacji celów szczegółowych EFS+. Innowacyjne rozwiązania w tym obszarze powinny pozwolić na szybsze, skuteczniejsze i bardziej wydajne rozwiązywanie problemów, związanych z brakiem wystarczającej dostępności i brakiem uniwersalnego projektowania infrastruktury, produktów i usług dla osób ze szczególnymi potrzebami, w tym osób z niepełnosprawnościami.

Spełnienie przez pomysł kryterium innowacyjności, dostępności oraz uniwersalności, jak również możliwość jego zastosowania przez odbiorców (tj. brak występowania ograniczeń ustawowych i/lub prawnych i/lub organizacyjnych itp.) jest warunkiem koniecznym do uzyskania pozytywnej oceny w trakcie ETAPU II oceny.

Pole objęte limitem 4000 znaków.

Uzasadnienie potrzeby zastosowania nowego narzędzia/metody/usługi
Proszę uzasadnić potrzebę zastosowania nowego narzędzia/metody/usługi, w tym proszę opisać:
• konkretny problem (lub problemy) występujący (występujące) w temacie rozwiązywania problemów związanych z brakiem wystarczającej szeroko rozumianej dostępności dla osób ze szczególnymi potrzebami wraz ze wskazaniem źródła wiedzy na jego (ich) temat,
• przyczyny występowania problemu (lub problemów),
• przykłady istniejących już rozwiązań (jeśli takie istnieją) w kraju lub za granicą wraz ze wskazaniem, dlaczego rozwiązania te się nie sprawdzają lub co trzeba w nich usprawnić, aby je wdrożyć,
• dlaczego istotne jest, aby zdiagnozowany problem (lub problemy) został (zostały) rozwiązany lub złagodzony (rozwiązane lub złagodzone).

Pole objęte limitem 4000 znaków.

Opis grupy docelowej innowacji
Proszę opisać grupę docelową zaproponowanego pomysłu w podziale na grupę odbiorców oraz grupę użytkowników, w tym proszę wskazać:
• istotne cechy osób, do których nowe narzędzie/metoda/usługa jest skierowana, (podając na przykład: czy będą to osoby starsze o ograniczonej mobilności lub percepcji czy osoby z niepełnosprawnościami (z określonym rodzajem niepełnosprawności – jeśli dotyczy), czy będą to osoby z niepełnosprawnością w zakresie wybranych czynności życia społecznego i zawodowego (z określonym rodzajem niepełnosprawności – jeśli dotyczy), kobiety w ciąży itp.,
• w jaki sposób grupa odbiorców i użytkowników skorzysta z nowego narzędzia/metody/usługi,
• jak duża jest szacunkowo grupa odbiorców i użytkowników.

Pole objęte limitem 4000 znaków.

Koszt zastosowania nowego narzędzia/metody/usługi, w tym koszt wnioskowanego wsparcia w ramach Projektu
Proszę podać ogólny koszt realizacji całego pomysłu (pamiętając o katalogu kosztów niekwalifikowanych)* . Proszę też wskazać najbardziej istotne elementy w budżecie innowacji (np. opracowanie aplikacji, wykonanie ekspertyzy, przygotowanie rozdziału podręcznika itp.).
*Informacje w zakresie kwalifikowalności wydatków możliwych do poniesienia zostały określone w pkt 5.3 Procedur realizacji projektu grantowego -„Kwalifikowalność wydatków”

Pole objęte limitem 1000 znaków.

CZĘŚĆ III: OŚWIADCZENIA

1. Oświadczenie o braku powiązań osobowych i kapitałowych (wymagane) Oświadczam, iż nie jestem powiązany osobowo i/lub kapitałowo z Beneficjentem. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Beneficjentem a Wnioskodawcą polegające w szczególności na:
1) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
2) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa,
3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

2. Oświadczenie o braku wykluczenia z możliwości uzyskania wsparcia (wymagane) Oświadczam, iż jestem osobą pełnoletnią, posiadającą pełną zdolność do czynności prawnych, zamieszkującą na terytorium Polski, która nie posiada zaległości w zapłacie podatków i/lub składek na ubezpieczenie społeczne i/lub zdrowotne oraz przeciwko, której nie toczy się postępowanie sądowe, administracyjne lub egzekucyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań. (W przypadku grupy nieformalnej złożenie oświadczenia oznacza, iż oświadczenie złożone zostało przez każdego z członków grupy nieformalnej). Warunek braku zaległości w zapłacie podatków i/lub składek na ubezpieczenie społeczne i/lub zdrowotne dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą lub rolniczą.

3. Oświadczenie dot. Procedur realizacji Projektu grantowego (wymagane) Oświadczam, iż zapoznałam się/zapoznałem się i akceptuję zapisy Procedur realizacji projektu grantowego. (W przypadku grupy nieformalnej złożenie oświadczenia przez przedstawiciela oznacza, iż oświadczenie złożone zostało przez każdego z członków grupy nieformalnej).

4. Oświadczenie dot. poinformowania o zasadach przetwarzania danych osobowych (wymagane) Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż treść obowiązku informacyjnego oraz zasady przetwarzania moich danych osobowych znajdują się w Załączniku nr 1 oraz Załączniku nr 2 do Wstępnego formularza zgłoszeniowego. (W przypadku grupy nieformalnej złożenie oświadczenia oznacza, iż oświadczenie złożone zostało przez każdego z członków grupy nieformalnej).

5. Oświadczenie dot. braku tożsamości z innym pomysłem aplikującym o wsparcie w ramach Projektu w danym naborze (wymagane) Oświadczam, iż zgłaszany przeze mnie pomysł w danym naborze nie jest tożsamy (tj. identyczny lub bardzo podobny) z innym zgłaszanym przeze mnie pomysłem (dotyczy tylko sytuacji, w której dana osoba indywidualna aplikuje o wsparcie więcej niż jednego pomysłu).

6. Oświadczenie dot. braku tożsamości z innowacją społeczną realizowaną wcześniej (wymagane) Oświadczam, iż wnioskując o wsparcie w ramach Projektu „Inkubator Innowacji Społecznych Wielkich Jutra – Dostępność +", zgłaszany przeze mnie pomysł jest moim nowym, innowacyjnym pomysłem i pomysł ten nie jest tożsamy (tj. identyczny lub bardzo podobny) z pomysłem realizowanymi (dofinansowanym) wcześniej w ramach IV Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (Działanie 4.1: Innowacje społeczne), w ramach konkursu POWR.04.01.00-00-001/15, POWR.04.01.00-IZ.00-00-022/18 oraz POWR.04.01.00-IZ.00-00-024/19, POWR.04.01.00-IZ.00-00-025/19, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, a także w ramach innych projektów V Osi Priorytetowej Programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego (Działanie 5.1.: Innowacje społeczne (innowacyjne działania społeczne). (W przypadku grupy nieformalnej złożenie oświadczenia przez przedstawiciela oznacza, iż oświadczenie złożone zostało przez każdego z członków grupy nieformalnej).

7. Oświadczenie dot. zgodności ze standardami dostępności (wymagane) Oświadczam, iż zgłaszany przeze mnie pomysł w danym naborze jest zgodny z treścią załącznika nr 2 do Wytycznych dotyczących realizacji zasad równościowych w ramach funduszy unijnych na lata 2021-2027. ( https://www.power.gov.pl/media/116351/Zal_nr_2_1704.docx ).

8. Oświadczenie dot. przekazywania informacji (wymagane) Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczną i/lub elektroniczną (pocztą e-mail).

Specjalne potrzeby
Prosimy o wskazanie poniżej, czy Pomysłodawcy realizujący opisany powyżej pomysł posiadają specjalne potrzeby w związku z udziałem w Projekcie. Poniżej należy wskazać specjalne potrzeby innowatorów(-ek), które powinniśmy uwzględnić, przygotowując działania projektowe, np. wynikające z niepełnosprawności, stosowanej diety etc. Jeśli innowatorzy(-ki) nie deklarują specjalnych potrzeb, pole należy pozostawić puste.

Skąd się o nas dowiedziałeś(-aś)?
Znajomi, media społecznościowe, wydarzenia itp.

Załącznik 1
Załącznik 2

Część I: Dane Pomysłodawcy

Dane Pomysłodawcy (podmiot):
Pełna nazwa podmiotu:
Proszę o podanie pełnej nazwy podmiotu zgodnie z wpisem do rejestru albo ewidencji właściwych dla formy organizacyjnej Pomysłodawcy.

Dane adresowe podmiotu:
Proszę o podanie danych adresowych właściwych dla siedziby Pomysłodawcy, tj. ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, jak również adresu strony internetowej Pomysłodawcy.

Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
www:
Dane rejestrowe podmiotu:
Proszę o podanie danych rejestrowych podmiotu zgodnie z wpisem do rejestru albo ewidencji właściwych dla formy organizacyjnej Pomysłodawcy.

NIP:
REGON:
Nazwa rejestru:

Osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu:
Proszę o podanie imienia i nazwiska (lub imion i nazwisk) osoby uprawnionej (lub osób uprawnionych) do podejmowania decyzji wiążących w imieniu Pomysłodawcy (zgodnie z wpisem do rejestru albo ewidencji właściwych dla formy organizacyjnej Pomysłodawcy albo aktualnym upoważnieniem lub pełnomocnictwem).
Jeżeli, zgodnie z dokumentami prawnymi określającymi funkcjonowanie Pomysłodawcy (na przykład statut, wpis do KRS lub CEIDG, umowa spółki, itp.), do reprezentowania Pomysłodawcy konieczne jest współdziałanie więcej niż jednej osoby, to wszystkie uprawnione osoby powinny zostać wskazane w tym punkcie.
Jeżeli osoba uprawniona działa na podstawie upoważnienia lub pełnomocnictwa, to osoba ta powinna zostać wskazana w tym punkcie. Upoważnienie lub pełnomocnictwo wymagane będzie na etapie podpisania umowy o powierzenie grantu, z zastrzeżeniem, iż w przypadku stwierdzenia, że upoważnienie lub pełnomocnictwo nie jest skuteczne, Beneficjent może odstąpić od podpisania umowy o powierzenie grantu ze względu na niespełnienie przez pomysł kryteriów formalnych, na podstawie których został wybrany do otrzymania wsparcia.

Imię i nazwisko:
Stanowisko:

Dane osoby do kontaktów roboczych:
Proszę o podanie imienia i nazwiska, stanowiska oraz danych kontaktowych do osoby wyznaczonej do kontaktów roboczych z Beneficjentem, które umożliwią Beneficjentowi bezpośredni kontakt z Pomysłodawcą, tj. bezpośredni numer telefonu oraz bezpośredni adres e-mail.
UWAGA: Za pośrednictwem wskazanego adresu e-mail prowadzona będzie korespondencja Beneficjenta z Pomysłodawcą w trakcie całego procesu oceny pomysłu zgodnie z zapisami Procedur realizacji Projektu grantowego. W związku z tym proszę zwrócić szczególną uwagę na to, aby dane kontaktowe wpisane zostały poprawnie.

Imię i nazwisko:
Stanowisko:
Numer telefonu:
Adres e-mail:

Krótki opis Pomysłodawcy:
Proszę przedstawić najważniejsze informacje dotyczące podmiotu, tj. główne obszary działalności, prowadzone działania, dotychczasowe osiągnięcia, w tym doświadczenie podmiotu w zakresie rozwiązywania problemów związanych z brakiem wystarczającej dostępności przestrzeni publicznej dla osób ze szczególnymi potrzebami, m.in. osób z niepełnosprawnością, osób starszych o ograniczonej mobilności lub percepcji oraz osób posiadających ograniczenia w samodzielnym funkcjonowaniu w codziennym życiu i możliwości korzystania z usług publicznych lub innych o charakterze powszechnym.
Proszę również krótko uzasadnić, dlaczego podmiot zdecydował się aplikować o wsparcie na innowacyjny pomysł z zakresu rozwiązywania problemów związanych z brakiem wystarczającej dostępności przestrzeni publicznej dla osób ze szczególnymi potrzebami.

Pole objęte jest limitem 2000 znaków.

Część II: Opis pomysłu na innowację społeczną

Tytuł innowacji społecznej:
Prosimy o wpisanie tytułu innowacji społecznej. Najlepiej, gdyby kojarzył się on bezpośrednio z przedmiotem innowacji (min. 1).


Cel szczegółowy EFS +, który jest realizowany poprzez innowację
Prosimy o zaznaczenie „X” obok celów szczegółowych EFS +, które będą realizowane poprzez wdrożenie opisywanej innowacji społecznej (min. 1).
Opisywana innowacja społeczna dotyczy:

poprawy dostępu do zatrudnienia dla wszystkich osób poszukujących pracy (zwłaszcza osób młodych i długotrwale bezrobotnych oraz biernych zawodowo),
zmian w instytucjach na rynku pracy, aby udzielana przez nie pomoc była dopasowana do potrzeb zarówno rynku, jak i poszukujących zatrudnienia,
wspierania uczestnictwa kobiet w rynku pracy, lepszej równowagi między życiem zawodowym a prywatnym, w tym dostępu do opieki nad dziećmi,
zdrowego i dobrze przystosowanego środowiska pracy, w którym przeciwdziała się czynnikom ryzyka dla zdrowia,
dostosowania pracowników, przedsiębiorstw i przedsiębiorców do zmian oraz aktywnego i zdrowego starzenia się,
poprawy jakości i przydatności systemów kształcenia, które wspierają zdobywanie cyfrowych umiejętności,
wspierania dostępności do dobrej jakości edukacji, która sprzyja włączeniu społecznemu (tj. wczesna edukacja i opieka nad dzieckiem, kształcenie zawodowe, szkolnictwo wyższe, szkolenia, kształcenie i uczenie się dorosłych),
wspierania uczenia się przez całe życie, w szczególności elastycznych możliwości poprawy umiejętności i zmiany kwalifikacji dla wszystkich (z uwzględnieniem umiejętności cyfrowych, a także ułatwiania zmian kariery i promowania mobilności zawodowej),
wspierania aktywnego włączenia społecznego – promowania równości szans, aktywnego uczestnictwa, zwiększania szans na zatrudnienie,
wspierania integracji społeczno-gospodarczej obywateli państw trzecich (spoza Unii Europejskiej) i marginalizowanych społeczności, takich jak Romowie czy Tatarzy,
wspierania integracji społecznej osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, w tym dzieci,
przeciwdziałania sytuacjom, gdy dane osoby nie mogą zaspokoić podstawowych potrzeb (pomoc żywnościowa lub podstawowa pomoc materialna osobom najbardziej potrzebującym).

Opis pomysłu na innowację społeczną:

Krótki opis pomysłu na innowację społeczną
Proszę krótko przedstawić pomysł na innowację społeczną, podając najważniejsze informacje na jego temat, w tym proszę opisać:
• na czym polega innowacyjność zaproponowanego narzędzia/metody/usługi na tle istniejącej już praktyki – proszę wskazać, czym propozycja różni się od obecnie stosowanych – kryterium innowacyjności,
• czy zaproponowane narzędzie/metoda/usługa może zostać powielone i zastosowane na innym obszarze i/lub w innym miejscu i/lub w innym czasie (jeżeli TAK – proszę uzasadnić, odnosząc się do obszaru, miejsca i czasu, jeżeli NIE – proszę opisać, odnosząc się do aspektu, w odniesieniu do którego, takie ograniczenie występuje, tj. obszaru, miejsca lub czasu) – kryterium uniwersalności oraz,
• czy występują ograniczenia do zastosowania zaproponowanego narzędzia/metody/usługi, tj. ustawowe i/lub prawne i/lub organizacyjne itp. (jeżeli NIE – proszę uzasadnić, jeżeli TAK – proszę opisać, odnosząc się do aspektu, w odniesieniu do którego, takie ograniczenie występuje, tj. ustawowe, prawne lub organizacyjne, inne),
• w jaki sposób pomysł wpisuje się w temat projektu, czyli dostępność. W jaki sposób innowacyjne narzędzie, rozwiązanie lub usługa przyczyniają się do rozwiązywania problemów związanych z brakiem wystarczającej szeroko rozumianej dostępności dla osób ze szczególnymi potrzebami i przyczyniają się do realizacji celów szczegółowych EFS+. Innowacyjne rozwiązania w tym obszarze powinny pozwolić na szybsze, skuteczniejsze i bardziej wydajne rozwiązywanie problemów, związanych z brakiem wystarczającej dostępności i brakiem uniwersalnego projektowania infrastruktury, produktów i usług dla osób ze szczególnymi potrzebami, w tym osób z niepełnosprawnościami.

Spełnienie przez pomysł kryterium innowacyjności, dostępności oraz uniwersalności, jak również możliwość jego zastosowania przez odbiorców (tj. brak występowania ograniczeń ustawowych i/lub prawnych i/lub organizacyjnych itp.) jest warunkiem koniecznym do uzyskania pozytywnej oceny w trakcie ETAPU II oceny.

Pole objęte limitem 4000 znaków.

Uzasadnienie potrzeby zastosowania nowego narzędzia/metody/usługi
Proszę uzasadnić potrzebę zastosowania nowego narzędzia/metody/usługi, w tym proszę opisać:
• konkretny problem (lub problemy) występujący (występujące) w temacie rozwiązywania problemów związanych z brakiem wystarczającej szeroko rozumianej dostępności dla osób ze szczególnymi potrzebami wraz ze wskazaniem źródła wiedzy na jego (ich) temat,
• przyczyny występowania problemu (lub problemów),
• przykłady istniejących już rozwiązań (jeśli takie istnieją) w kraju lub za granicą wraz ze wskazaniem dlaczego rozwiązania te się nie sprawdzają lub co trzeba w nich usprawnić, aby je wdrożyć,
• dlaczego istotne jest, aby zdiagnozowany problem (lub problemy) został (zostały) rozwiązany lub złagodzony (rozwiązane lub złagodzone).

Pole objęte limitem 4000 znaków.

Opis grupy docelowej innowacji
Proszę opisać grupę docelową zaproponowanego pomysłu w podziale na grupę odbiorców oraz grupę użytkowników, w tym proszę wskazać:
• istotne cechy osób, do których nowe narzędzie/metoda/usługa jest skierowana, (podając na przykład: czy będą to osoby starsze o ograniczonej mobilności lub percepcji, czy osoby z niepełnosprawnościami (z określonym rodzajem niepełnosprawności – jeśli dotyczy), czy będą to osoby z niepełnosprawnością w zakresie wybranych czynności życia społecznego i zawodowego (z określonym rodzajem niepełnosprawności – jeśli dotyczy), kobiety w ciąży itp.,
• w jaki sposób grupa odbiorców i użytkowników skorzysta z nowego narzędzia/metody/usługi,
• jak duża jest szacunkowo grupa odbiorców i użytkowników.
Pole objęte limitem 4000 znaków.

Koszt zastosowania nowego narzędzia/metody/usługi, w tym koszt wnioskowanego wsparcia w ramach Projektu
Proszę podać ogólny koszt realizacji całego pomysłu (pamiętając o katalogu kosztów niekwalifikowanych)*. Proszę też wskazać najbardziej istotne elementy w budżecie innowacji (np. opracowanie aplikacji, wykonanie ekspertyzy, przygotowanie rozdziału podręcznika itp.).
* Informacje w zakresie kwalifikowalności wydatków możliwych do poniesienia zostały określone w pkt 5.3 Procedur realizacji projektu grantowego -„Kwalifikowalność wydatków”

Pole objęte limitem 1000 znaków.

CZĘŚĆ III: OŚWIADCZENIA
1. Oświadczenie o braku powiązań osobowych i kapitałowych (wymagane) Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu), iż podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy nie jest Grantobiorcą. Grantobiorca nie może być powiązany osobowo i/lub kapitałowo z Beneficjentem. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Beneficjentem a Wnioskodawcą polegające w szczególności na: 1) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 2) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa, 3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

2. Oświadczenie o braku wykluczenia z możliwości uzyskania wsparcia (wymagane) Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu), iż podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy, prowadzi działalność na terytorium Polski. Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu), iż podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy, nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ust. 4 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późniejszymi zmianami). Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu) również, iż podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy, nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.

3. Oświadczenie dot. Procedur realizacji Projektu grantowego (wymagane) Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu), w imieniu podmiotu, który reprezentuję/reprezentujemy, iż zapoznałam się/zapoznałem się/zapoznaliśmy się i akceptuję/akceptujemy zapisy Procedur realizacji projektu grantowego wraz z załącznikami.

4. Oświadczenie dot. poinformowania o zasadach przetwarzania danych osobowych (wymagane) Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż treść obowiązku informacyjnego oraz zasady przetwarzania danych osobowych znajdują się w Załączniku nr 1 oraz Załączniku nr 2 do Wstępnego formularza zgłoszeniowego. (W przypadku wieloosobowej reprezentacji podmiotu złożenie oświadczenia oznacza, iż oświadczenie złożone zostało przez każdą z osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu).

5. Oświadczenie dot. braku tożsamości z innym pomysłem aplikującym o wsparcie w ramach Projektu w danym naborze (wymagane) Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu), iż pomysł zgłaszany przez podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy, w danym naborze nie jest tożsamy (tj. identyczny lub bardzo podobny) z innym zgłaszanym przez podmiot pomysłem (dotyczy tylko sytuacji, w której dany podmiot aplikuje o wsparcie więcej niż jednego pomysłu).

6. Oświadczenie dot. braku tożsamości z innowacją społeczną realizowaną wcześniej (wymagane) Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu), iż podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy, wnioskując o wsparcie w ramach Projektu „Inkubator Innowacji Społecznych Wielkich Jutra –Dostępność +" zgłaszany przeze mnie pomysł jest moim nowym, innowacyjnym pomysłem i pomysł ten nie jest tożsamy (tj. identyczny lub bardzo podobny) z pomysłem realizowanymi (dofinansowanym) wcześniej w ramach IV Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (Działanie 4.1: Innowacje społeczne), w ramach konkursu POWR.04.01.00-00-001/15, POWR.04.01.00-IZ.00-00-022/18 oraz POWR.04.01.00-IZ.00-00-024/19, POWR.04.01.00-IZ.00-00-025/19 współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, a także w ramach innych projektów V Osi Priorytetowej Programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego (Działanie 5.1.: Innowacje społeczne (innowacyjne działania społeczne).

7. Oświadczenie dot. zgodności ze standardami dostępności (wymagane) Oświadczam, iż zgłaszany przeze mnie pomysł w danym naborze jest zgodny z treścią załącznika nr 2 do Wytycznych dotyczących realizacji zasad równościowych w ramach funduszy unijnych na lata 2021-2027. (https://www.power.gov.pl/media/116351/Zal_nr_2_1704.docx).

8. Oświadczenie dot. przekazywania informacji (wymagane) Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczną i/lub elektroniczną (pocztą e-mail).


Specjalne potrzeby
Prosimy o wskazanie poniżej, czy Pomysłodawcy realizujący opisany powyżej pomysł posiadają specjalne potrzeby w związku z udziałem w Projekcie. Poniżej należy wskazać specjalne potrzeby innowatorów(-ek), które powinniśmy uwzględnić, przygotowując działania projektowe, np. wynikające z niepełnosprawności, stosowanej diety etc. Jeśli innowatorzy(-ki) nie deklarują specjalnych potrzeb, pole należy pozostawić puste.


Skąd się o nas dowiedziałeś(-aś)?
Znajomi, media społecznościowe, wydarzenia itp.

Załącznik 1
Załącznik 2